Patología básica de la hipertensión arterial pulmonar (HPA)

Verano de 2016

¿Por qué los pacientes que padecen hipertensión arterial pulmonar se ven limitados en su capacidad para llevar a cabo las actividades regulares?

La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad de las pequeñas arterias pulmonares, el cual se caracteriza por lesiones obstructivas que impiden el flujo sanguíneo y el acceso a las porciones de intercambio en los pulmones. Como resultado, el contenido de oxígeno sanguíneo se reduce y los tejidos corporales reciben menos oxígeno del requerido para la generación de la energía necesaria para sostener la actividad normal del tejido.

¿Cómo se ve la hipertensión pulmonar bajo el microscopio?

Los pulmones de un paciente con hipertensión pulmonar presentan lesiones vasculares obstructivas que van desde la apariencia de vasos cubiertos de capas gruesas de células de músculo liso hasta lesiones plexogénicas complejas caracterizadas por canales laberínticos tortuosos que bloquean el flujo sanguíneo. La distribución y abundancia de estas lesiones son variables e imposibles de calcular con base en los estudios diagnósticos con imágenes obtenidos durante las pruebas de diagnóstico, estas solo pueden apreciarse cuando hay muestras de biopsias disponibles. La Figura 1 muestra un ejemplo de estas lesiones.

¿Cuál es el impacto de la patología vascular en la respuesta a la terapia médica?

Este ha sido tema de gran interés ya que la mayoría de los estudios sobre la patología vascular en la hipertensión pulmonar se realizaron antes de la terapia moderna para esta afección. Debido a que se ha demostrado que la mayoría de las terapias modernas afectan la gravedad de la remodelación vascular en modelos preclínicos de hipertensión pulmonar, se especula que el uso de estas terapias podría servir para reducir el número y hasta normalizar la apariencia de las lesiones. Sin embargo, dos informes recientes han desafiado este postulado al revelar muestras de pulmón con lesiones obstructivas vasculares avanzadas de pacientes que han estado bajo tratamiento para la hipertensión pulmonar a largo plazo, lo que sugiere que la mejoría clínica puede ser independiente de la capacidad de estos medicamentos para prevenir y/o revertir la evolución de la patología vascular pulmonar.

¿Cómo afecta mi función cardíaca la presencia de estas lesiones vasculares?

En su mayoría, los pacientes con hipertensión pulmonar presentan signos de insuficiencia cardíaca derecha tales como retención de líquidos, dificultad en la respiración que empeora, e incapacidad de llevar a cabo actividades diarias de forma independiente. El lado derecho del corazón es principalmente responsable de bombear la sangre venosa hacia los pulmones para facilitar el consumo de oxígeno y la distribución del mismo al resto del cuerpo. En los pacientes con hipertensión pulmonar, gran parte de los vasos sanguíneos se ven obstruidos por las lesiones patológicas, las cuales obligan a que el ventrículo derecho aumente el esfuerzo para bombear sangre a través de las lesiones hasta que ya no puede hacerlo más, y es entonces cuando se vuelven evidentes los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha.

¿Qué puede hacerse para tratar estas lesiones vasculares? ¿Hay alguna posibilidad de que los medicamentos puedan hacer que estas se encojan o desaparezcan?

Desafortunadamente hoy día no existen pruebas de que las terapias disponibles para la hipertensión pulmonar puedan revertir las lesiones vasculares obstructivas ya existentes. Sin embargo, se realizan esfuerzos continuos para lograr un mayor entendimiento de los estímulos genéticos y moleculares que causan que las células dañen las arterias pulmonares. Actualmente, se investigan ciertos fármacos prometedores en el contexto de estudios clínicos en fase 2 y 3, que demuestran prevenir y revertir la obstrucción pulmonar en los modelos preclínicos de hipertensión pulmonar. Por lo tanto, hay gran esperanza de que estos tratamientos puedan demostrar la capacidad de reducir la cantidad de lesiones vasculares obstructivas y mejorar los resultados clínicos.

¿Cuál es el mensaje final?

La hipertensión pulmonar se caracteriza por lesiones vasculares obstructivas que sobrepasan la capacidad del lado derecho del corazón para llevar sangre al pulmón. En el presente, ninguna de las terapias aprobadas ha demostrado revertir estos cambios vasculares, pero en este momento están bajo investigación novedosos fármacos en estudios continuos que prometen actuar sobre la fuente de la obstrucción vascular en la hipertensión pulmonar. Se espera que una reducción en la cantidad de lesiones vasculares obstructivas alivie el lado derecho del corazón y mejore la irrigación a los pulmones, y además aumente el suministro generalizado de oxígeno, dando como resultado un mayor nivel de energía y una mejor tolerancia a la actividad física.